CONFERENCIA MAGISTRAL
“CEREBRACIÓN Y ESTRABISMO” Ángeles y Demonios.

DRA. SILVIA MOGUEL ANCHEITA

ESTRABÓLOGO, MÁSTER EN NEUROCIENCIAS

 

Presentado en:

XX CONGRESO DEL CONSEJO LATINOAMERICANO DE ESTRABISMO.

 

Los mecanismos de cerebración en el desarrollo del humano conllevan una importancia antropológica de supervivencia, en donde los circuitos de binocularidad adquieren un papel relevante. El cerebro es el órgano más sutil y complejo de la arquitectura humana y tuvo que pasar un proceso evolutivo desde la aparición de las primeras células simples hace 4 mil millones de años hasta el desarrollo del primer Sistema Nervioso Central hace 600 millones de años; siendo actualmente la funcionalidad cerebral de tal especialización que existen circuitos independientes en cada hemisferio como si se tratara de dos cerebros, pero que establecen una comunicación y trabajo compartido y coordinado, que para lograrlo requieren del desarrollo de estructuras embrionarias complejas para posteriormente cursar un refinamiento postnatal progresivo.

 

El cerebro del primate evolucionó 60 millones de años después de los primeros mamíferos y en él se demuestran cambios específicos para la mejor funcionalidad binocular, como por ejemplo la laminación especial del Cuerpo Geniculado Lateral y el desarrollo de funciones frontoparietales sensoriomotoras, así como mayor celularidad P para la vida diurna. Estos cambios lograron un refinamiento superior en el homínido, siendo más evidente el crecimiento del lóbulo frontal con funciones superiores nuevas demostradas en las descripciones del Hombre de Cro-Magnon, en el que se establecieron circuitos finos para la herramentación y trabajos de sedentarismo, mejorando evidentemente las funciones visumotoras, la secuenciación de acciones y la organización de ideas, para lo cual fue requerido un cuaderno visuespacial del lóbulo frontal especialmente para la asociación de imágenes de la memoria de corto plazo y también cambios hipocampales para la potencialización a largo plazo de los circuitos de memoria.

 

El cerebro del Homo Sapiens, a más de los cambios del primate, cuenta con estructuras varias especializadas para la fusión de imágenes. La estereopsis se convierte entonces en una función específica para el establecimiento de las distancias y los trabajos bimanuales, la percepción del flujo óptico para la marcha erecta, la propiocepción y control vestibular para la bipedestación y control del movimiento corporal, entre otras. Dentro de los cambios específicos para la visión binocular del humano se encuentran: neuronas de estimulación binocular localizadas en diversos niveles de la vía visual, por ejemplo en la corteza visual primaria y corteza temporal, corteza extraestriada especializada, áreas parietales para la concepción de los objetos en movimiento, aumento de densidad del cuerpo calloso para la comunicación interhemisférica, participación de los Ganglios basales y Pulvinar en los mecanismos de atención, representación retinotópica de la imagen en el Colículo Superior, múltiples áreas corticales participando en los mecanismos de atención para la supervivencia, circuitos complejos para los procesos de aprendizaje con una jerarquización y refinamiento tal como la llamada neurona gnóstica, en la que se logra una neurona altamente especializada para una sola imagen, como la “neurona de la abuela”.

 

La estereovisión ha sido favorecida con la evolución; las estructuras binoculares se forman en la etapa embrionaria, pero luego, es requerido un refinamiento postnatal gracias a la convergencia precisa y simultánea de los estímulos visuales en ambas vías, de modo tan fino que pueden establecerse en los primeros 5 años de edad más de 30 mil sinapsis por segundo por cm2 cerebral para lograr billones de conexiones. Estos circuitos visuales no aparecen inmediatos al nacimiento sino que se establecerán lentamente mejorando las funciones visuales del niño, siendo mucho más temprana la maduración de las binoculares que la agudeza visual. El estrabismo es una de las patologías de mayor impacto negativo sobre la binocularidad. El interés médico sobre el estrabismo se remonta a la antigüedad, especialmente dirigido a comprender los conceptos de monocularidad y los fenómenos ambliopizantes; sin embargo, de los autores que estudiaron los defectos binoculares sobresalen los trabajos de Purkinje sobre la imagen del ojo ambliope en su participación en la fusión, que sin concluir qué ocurre con ella, asumió desde entonces, que la imagen no desaparece; otros científicos como Javal, Donders, Howe, Maddox, Worth, Bangerter, Cüppers, Lang, y el grupo de Ortoptistas especialmente durante la primera y segunda guerra mundiales, pudieron sentar bases para los estudios de la binocularidad y fusión. Posteriormente las investigaciones aportadas por Hubel y Wiesel con la descripción de las columnas de dominancia visucortical permitieron conocer la respuesta neurológica en animales ante el desarrollo de un estrabismo, y por muchos años fue asumido que esta respuesta era fácilmente trasladada a la conducta del humano, enfocando el tratamiento a la recuperación de la visión del ojo ambliope, por lo que fue una época “monocularista”; y ya en los trabajos de Crawford, Von Noorden y Puig Solanes hacia 1980, fue mencionada especialmente la premura de establecer la binocularidad en los primeros años de vida.

 

El neuroestrabismo, término que he querido usar para especificar a aquel defecto binocular estrábico que corresponde a defectos neurosensoriales, corticales, se ve claramente representado en el estrabismo infantil. Este estrabismo infantil suele aparecer apenas iniciando el niño los mecanismos de fijación y atención, alrededor del primero o segundo mes de vida, interrumpiendo el equilibrio entre los mecanismos motores y la calibración de las funciones sensoriales y corticales (lo cual, en palabras de Hubel, no debe asumirse a que correspondan a los cambios estudiados en un animal de experimentación al que se le genera un estrabismo de modo mecánico). Una de las características más deletéreas es su asociación con los mecanismos de ambliopía, en los que están implicados conceptos de plasticidad neuronal como la Pontencialización sináptica a largo plazo, la Depresión sináptica a largo plazo y los fenómenos de Sinapsis enmascaradas, términos iniciados desde las investigaciones de Ramón y Cajal y continuados entre otros por Rita Levi, como procesos activos todos para el establecimiento de los fenómenos ambliópicos, o de los de supresión como ocurre en la endotropia con fijación alternante, en la que el niño puede ver con un ojo u otro sin llegar a fusionar ambas imágenes.

 

La ambliopía estrábica podría ser considerada entonces como un proceso neuronal inhibitorio activo pro-monofijación, y que por ende impide la función binocular; su severidad dependerá de las condiciones aunadas como la herencia, edad, falta de tratamiento, defectos refractivos, estrabismo asociado, etc., y que por supuesto va a repercutir en las funciones visumotoras, aprendizaje, memoria, personalidad, entre otros. Este defecto resulta además en una imagen defectuosa que debe encontrarse interfiriendo en cada estructura binocular del cerebro de modo activo, con grandes cambios en los diferentes niveles visuales, en retina, en Tálamo, en la representación de los Colículos Superiores, en la Corteza visual primaria, en la corteza asociativa, en los campos oculares frontales, en la representatividad motora de los campos parietales, etc., impidiendo entonces la adecuada función y adquisición de habilidades.Si bien las cifras de estrabismo a nivel mundial no parecen alarmantes, lo son al asociarse a personas con discapacidades con mayor compromiso neurológico, o con defectos congénitos, malformaciones de arcos branquiales, disgenesia de nervios craneales, malformaciones arteriovenosas cerebrales, epilepsia, hidrocefalia, parálisis cerebral infantil, nacimiento prematuro y bajo peso al nacer, entre otros; y a daño cerebral adquirido como en los eventos cerebrales vasculares, esclerosis múltiple, enfermedades miasténicas, enfermedades metabólicas, tumores cerebrales, neuroinfección, traumatismos craneoencefálicos, degeneraciones cerebrales, etc., en las que el estrabismo con todos sus efectos negativos en la percepción visual pueden alcanzar niveles hasta en el 80% de los casos.

 

Considerando que los efectos de daño cerebral puedan ser progresivos ante la falta de rehabilitación, el tratamiento en cada uno de los casos debe establecerse oportuna y eficazmente. La neuro-rehabilitación en el estrabismo infantil es de gran valor histórico si se considera que la mejoría visual del niño aportará un cambio en la dinámica de sus funciones visumotoras, aprendizaje, inteligencia y otras, para su edad adulta.Entonces, que los pacientes con estrabismo permanezcan ambliopes en cifras persistentes ha sido secundario a varios conflictos. Las dificultades que se presentan para implementar campañas de detección masiva de los problemas visuales y de los defectos binoculares son empeoradas por comentarios desafortunados en la literatura médica y una política negativa en torno a la salud visual; en donde se ha considerado que la falta de características de la ambliopía como una entidad patológica y que no cumple con una historia natural de la enfermedad, no amerita la inversión económica para campañas de detección o para su investigación, como ha sido mencionado durante la época pasada de la Medicina basada en evidencia. De un metanálisis de 3343 estudios de enfermedades oftalmológicas únicamente el 8% son sobre estrabismo, lo que demuestra que los niveles de investigación han sido pocos como para tomar resoluciones tales.

 

Respecto a la tardanza con la que llega el niño al oftalmólogo hemos demostrado en los estudios del Día E, realizado en el año 2000 a nivel nacional en México, que en el 74% de los casos los padres de los niños sí acudieron a un oftalmólogo y que el 63% eran menores de 10 años, y al 52% de los pacientes con estrabismo no se les ofreció ningún tratamiento. La edad ha sido también uno de los impedimentos para que los pacientes sean tratados, ya que se ha considerado por muchos años que los niños que han pasado de la edad plástica, por ejemplo hacia los 8 años de edad, no tienen posibilidades de recuperación visual; y ante esto, estudios actuales han demostrado que la plasticidad del adulto es suficiente para poder establecer tanto mejores funciones monoculares como circuitos de cooperación binocular. Diversos estudios en adultos con estrabismo infantil han demostrado lograr binocularidad bajo tratamiento, entre ellos, las investigaciones que ha aportado la propia Susan Barry (“Stereo Sue” de Oliver Sacks), neurobióloga que con endotropia congénita tratada quirúrgicamente en la infancia y completamente supresora, obtuvo con tratamiento dirigido binocularidad y estereopsis después de los 40 años de edad.Tenemos pues enfrente un reto maravilloso de comprender las funciones binoculares que llegan como elemento de supervivencia para el humano y que debemos rescatar para una mejor funcionalidad cerebral integral. Los mecanismos de neuro-rehabilitación deben ir dirigidos a modificar los factores que han interrumpido la evolución binocular, evitar la progresión del daño, recuperar las funciones y promover los cambios adaptativos positivos, que en visión representa establecer los circuitos de cooperación visual, esto es binocularidad.

 

Considerar en concreto que el cerebro humano está favorecido para la estereopsis, que las estructuras están ahí y que la imagen del ojo ambliope o suprimido no desaparece, nunca. Los trabajos actuales de rivalidad visual nos demuestran que aún en ojos ambliopes se puede establecer la inter-dominancia si las condiciones de luminosidad, contraste y rivalidad espacial favorecen la sumación interocular. Por lo tanto, debemos tener presente que siempre debemos favorecer la sinergia entre los mecanismos de atención, fijación, motores, y sensoriales binoculares.

 

Cada paciente con estrabismo amerita toda nuestra atención, intención y esfuerzo, a través de una medicina individualizada basada en información científica y experiencia, con una mente abierta que nos permita adecuar los nuevos retos en el tratamiento del estrabismo, y que como clínicos sea transformada en una mejor oportunidad para la neuro-rehabilitación. Nuestro objetivo debe estar puesto en la recuperación del trabajo interocular, de establecer los circuitos binoculares y por qué no, si se puede alcanzar la Luna, alcanzar la estereopsis.